Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC): causes, symptômes, traitement

La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est une maladie progressive des bronches et des poumons associée à une réponse inflammatoire accrue de ces organes à l'action de facteurs nocifs (poussières et gaz). Elle s'accompagne d'une violation de la ventilation des poumons due à une détérioration de la perméabilité des bronches.

Dans le concept de la MPOC, les médecins incluent la bronchite chronique et l’emphysème pulmonaire. La bronchite chronique est diagnostiquée par les symptômes: présence de toux avec expectorations pendant au moins 3 mois (pas nécessairement consécutivement) au cours des 2 dernières années. Emphysème des poumons - le concept de morphologique. Il s’agit d’une extension des voies respiratoires au-delà des extrémités des bronches, associée à la destruction des parois des bulles respiratoires, les alvéoles. Chez les patients atteints de BPCO, ces deux conditions sont souvent combinées, ce qui détermine les caractéristiques des symptômes et le traitement de la maladie.

La prévalence de la maladie et son importance socio-économique

La MPOC est reconnue comme un problème médical mondial. Dans certains pays, par exemple au Chili, un adulte sur cinq en souffre. Dans le monde, la prévalence moyenne de la maladie chez les personnes de plus de 40 ans est d'environ 10% et les hommes sont plus souvent malades que les femmes.

En Russie, ces taux d'incidence dépendent en grande partie de la région, mais ils sont généralement proches des niveaux mondiaux. La prévalence de la maladie augmente avec l'âge. En outre, il est presque deux fois plus élevé chez les personnes vivant en zone rurale. Ainsi, en Russie, un homme sur deux âgé de plus de 70 ans vivant dans un village est atteint de BPCO.

Dans le monde, cette maladie est la quatrième de la liste des principales causes de décès. La mortalité par BPCO augmente très rapidement, en particulier chez les femmes. Les facteurs qui augmentent le risque de mourir de cette maladie sont une augmentation de poids, un bronchospasme sévère, une faible endurance, un essoufflement grave, des exacerbations fréquentes de la maladie et une hypertension pulmonaire.

Excellent et les coûts de traitement de la maladie. La plupart d'entre eux surviennent lors de traitements hospitaliers d'exacerbations. Le traitement de la MPOC coûte plus cher à l'État que le traitement de l'asthme bronchique. L’invalidité fréquente de ces patients, tant temporaire que permanent (invalidité), est également importante.

Causes et mécanisme de développement

La principale cause de la MPOC est le tabagisme, actif et passif. La fumée de tabac endommage les bronches et les poumons, provoquant une inflammation. Seulement 10% des cas de maladie associés à l’influence des risques professionnels et de la pollution permanente de l’air. Des facteurs génétiques peuvent également être impliqués dans le développement de la maladie, entraînant la défaillance de certaines substances protégeant la lumière.

Les facteurs prédisposant au développement de la maladie à l'avenir sont le faible poids corporel à la naissance, ainsi que les maladies respiratoires fréquentes chez les enfants.

Au début de la maladie, le transport mucociliaire des expectorations est perturbé, ce qui cesse d'être éliminé à temps par les voies respiratoires. Le mucus stagne dans la lumière des bronches, créant des conditions propices à la reproduction de micro-organismes pathogènes. Le corps réagit par une réaction défensive - une inflammation qui devient chronique. Les parois des bronches sont imprégnées de cellules immunocompétentes.

Les cellules immunitaires sécrètent de nombreux médiateurs de l'inflammation, endommageant les poumons et déclenchant le "cercle vicieux" de la maladie. L'oxydation et la formation de radicaux libres d'oxygène endommageant les parois des cellules pulmonaires s'intensifient. En conséquence, ils sont détruits.

La violation de la perméabilité des bronches est associée à des mécanismes réversibles et irréversibles. Réversibles: spasmes des muscles des bronches, gonflement des muqueuses, augmentation de la sécrétion de mucus. Irréversible provoqué par une inflammation chronique et accompagné du développement de tissu conjonctif dans les parois des bronches, la formation d'un emphysème (gonflement des poumons, dans lequel ils perdent la capacité de ventiler correctement).

Le développement de l'emphysème s'accompagne d'une diminution des vaisseaux sanguins, à travers lesquels se produit un échange gazeux. En conséquence, la pression dans le réseau vasculaire des poumons augmente - une hypertension pulmonaire survient. Une pression accrue crée une surcharge pour le ventricule droit qui force le sang vers les poumons. L'insuffisance cardiaque se développe avec la formation d'un cœur pulmonaire.

Les symptômes

La MPOC se développe progressivement et coule pendant longtemps sans manifestations externes. Les premiers symptômes de la maladie sont une toux avec des expectorations légères ou un essoufflement, surtout le matin, et des rhumes fréquents.

Toux pire pendant la saison froide. La dyspnée augmente progressivement, apparaissant d'abord avec l'exercice, puis avec l'activité normale, puis au repos. Il survient environ 10 ans plus tard contre la toux.

Des exacerbations périodiques surviennent, durant plusieurs jours. Ils sont accompagnés d'une toux accrue, d'un essoufflement, de l'apparition d'une respiration sifflante, d'une douleur à la poitrine. Réduction de la tolérance à l'exercice.

La quantité de crachats augmente ou diminue fortement, sa couleur, sa viscosité change, elle devient purulente. La fréquence des exacerbations est directement liée à l'espérance de vie. Les exacerbations de la maladie sont plus fréquentes chez les femmes et réduisent plus sévèrement leur qualité de vie.

Parfois, vous pouvez rencontrer la division des patients en fonction du trait prédominant. Si la clinique est une inflammation importante des bronches, chez ces patients, la toux prédomine, le manque d'oxygène dans le sang, provoquant une teinte bleue des mains, des lèvres, puis de la peau entière (cyanose). L'insuffisance cardiaque se développe rapidement avec la formation d'un œdème.

Si l'emphysème est plus important, il se manifeste par un essoufflement grave, il n'y a généralement ni cyanose ni toux, ni apparition tardive de la maladie. Ces patients se caractérisent par une perte de poids progressive.

Dans certains cas, il existe une combinaison de BPCO et d’asthme bronchique. Dans ce cas, le tableau clinique acquiert les caractéristiques de ces deux maladies.

Différences entre la MPOC et l'asthme bronchique

Dans la MPOC, une variété de symptômes extrapulmonaires associés à un processus inflammatoire chronique sont enregistrés:

Diagnostics

Le diagnostic de la MPOC repose sur les principes suivants:

  • confirmation du fait de fumer, actif ou passif;
  • recherche objective (inspection);
  • confirmation instrumentale.

Le problème est que beaucoup de fumeurs nient leur maladie, considérant la toux ou l'essoufflement comme conséquence d'une mauvaise habitude. Souvent, ils cherchent de l'aide même dans les cas avancés lorsqu'ils deviennent handicapés. Il est déjà impossible de guérir une maladie ou de ralentir sa progression à ce stade.

Aux premiers stades de la maladie, un examen externe ne révèle pas de changement. À l'avenir, on détermine l'expiration par les lèvres fermées, la poitrine en tonneau, la participation à la respiration de muscles supplémentaires, l'inhalation de l'abdomen et les espaces intercostaux inférieurs au cours de l'inhalation.

Au cours de l'auscultation, la respiration sifflante sèche est déterminée, avec un son en percussion.

À partir des méthodes de laboratoire, une numération sanguine complète est requise. Il peut y avoir des signes d'inflammation, d'anémie ou de caillots sanguins.

L'examen cytologique des expectorations permet d'exclure une tumeur maligne et d'évaluer l'inflammation. Pour la sélection des antibiotiques, la culture d'expectorations peut être utilisée (examen microbiologique) ou pour analyser le contenu bronchique, obtenu par bronchoscopie.
Une radiographie pulmonaire est réalisée, ce qui permet d'exclure d'autres maladies (pneumonie, cancer du poumon). Dans le même but prescrit bronchoscopie. L'électrocardiographie et l'échocardiographie sont utilisées pour évaluer l'hypertension artérielle pulmonaire.

La spirométrie est la principale méthode de diagnostic de la MPOC et d'évaluation de l'efficacité du traitement. Elle est réalisée seule, puis après inhalation de bronchodilatateurs, tels que le salbutamol. Une telle étude aide à identifier l’obstruction bronchique (réduction des voies respiratoires) et sa réversibilité, c’est-à-dire la capacité des bronches à revenir à la normale après avoir pris des médicaments. Dans la BPCO, une obstruction bronchique irréversible est souvent observée.

Avec un diagnostic confirmé de BPCO, la mesure du débit de pointe avec la mesure du débit de débit expiratoire peut être utilisée pour contrôler l'évolution de la maladie.

Traitement

Arrêter de fumer est le seul moyen de réduire le risque de contracter une maladie ou de ralentir son développement. Ne pas fumer avec des enfants!

Une attention particulière doit être portée à la pureté de l'air ambiant et à la protection respiratoire lors de travaux dans des conditions dangereuses.

Le traitement médicamenteux repose sur l’utilisation de médicaments qui dilatent les bronchi - bronchodilatateurs. Ils sont principalement utilisés par inhalation. Le moyen combiné le plus efficace.

Le médecin peut prescrire les groupes de médicaments suivants, en fonction de la gravité de la maladie:

  • M-holinobloqueurs à courte durée d'action (bromure d'ipratropium);
  • M-holinoblokatory à action prolongée (bromure de tiotropium);
  • beta-adrenomimetics à longue durée d'action (salmétérol, formotérol);
  • beta-adrenomimetics à action brève (salbutamol, fénotérol);
  • théophyllines à action prolongée (theotard).

En cas d'inhalation modérée ou grave, il peut être effectué à l'aide d'un nébuliseur. En outre, les nébuliseurs et les espaceurs sont souvent utiles chez les personnes âgées.

En outre, dans les cas graves de la maladie, des glucocorticoïdes inhalés (budésonide, fluticasone) sont prescrits, généralement en association avec des bêta-adrénomimétiques à action prolongée.

Les mucolytiques (diluants de mucosités) ne sont indiqués que chez certains patients présentant un mucus épais et qui tousse mal. Pour l’utilisation à long terme et la prévention des exacerbations, seule l’acétylcystéine est recommandée. Les antibiotiques ne sont prescrits que pendant la période de maladie aiguë.

Dans les cas extrêmement graves, les patients reçoivent une oxygénothérapie constante, conçue pour réduire les manifestations d'insuffisance respiratoire. Dans certains cas, une transplantation pulmonaire est effectuée. Parfois, des opérations palliatives sont également effectuées, par exemple, l'enlèvement des taureaux (cloques) pendant l'emphysème, ce qui réduit l'essoufflement.

À tous les stades de la maladie, il est démontré que les exercices de physiothérapie augmentent la tolérance à l'effort et réduisent l'essoufflement.

Les patients atteints de BPCO doivent être vaccinés contre la grippe et recevoir un vaccin contre le pneumocoque. Cette mesure empêche non seulement l'exacerbation de la maladie, mais permet également de sauver la vie du patient en cas de maladie infectieuse telle que la pneumonie.

Quel médecin contacter

La bronchopneumopathie chronique obstructive est traitée par un thérapeute. Ce dernier conseille le patient en cas d'exacerbation ou d'échec du traitement. Si une maladie concomitante se développe, il faudra alors examiner un cardiologue, un rhumatologue, un neurologue et un hématologue.

BPCO: causes, classification, diagnostic, comment traiter et prévenir

La MPOC (maladie pulmonaire obstructive chronique) est une maladie qui se développe à la suite d'une réaction inflammatoire à certains stimuli environnementaux, de lésions des bronches distales et d'un emphysème développé, et qui se manifeste par une diminution progressive de la vitesse de circulation de l'air dans les poumons, une augmentation de l'insuffisance respiratoire et d'autres lésions les organes.

La BPCO est la deuxième parmi les maladies chroniques non transmissibles et la quatrième parmi les causes de décès, et ce chiffre est en augmentation constante. Du fait que cette maladie est inévitablement progressive, elle occupe l'une des premières places parmi les causes d'invalidité, car elle conduit à une violation de la fonction principale de notre corps - la fonction de la respiration.

Le problème de la MPOC est vraiment mondial. En 1998, un groupe d'initiatives scientifiques a créé l'Initiative mondiale pour la maladie pulmonaire obstructive chronique (Initiative mondiale pour la maladie pulmonaire obstructive chronique - GOLD). Les principaux objectifs de GOLD sont la large diffusion d'informations sur cette maladie, la systématisation de l'expérience, l'explication des causes et les mesures préventives correspondantes. L'idée de base que les médecins veulent transmettre à l'humanité: la MPOC peut être prévenue et traitée, ce postulat est même inscrit dans la définition de travail moderne de la MPOC.

Causes de la MPOC

La BPCO se développe quand une combinaison de facteurs prédisposants et d'agents provoquant de l'environnement.

Facteurs prédisposants

  1. Prédisposition héréditaire. Il a déjà été prouvé qu'une déficience congénitale de certaines enzymes prédispose au développement de la MPOC. Ceci explique les antécédents familiaux de cette maladie, ainsi que le fait que tous les fumeurs, même les plus expérimentés, ne tombent pas malades.
  2. Sexe et âge. Les hommes de plus de 40 ans souffrent davantage de BPCO, mais cela peut s'expliquer à la fois par le vieillissement du corps et par la durée de l'expérience du tabagisme. Il existe des données selon lesquelles le taux d'incidence chez les hommes et les femmes est presque égal. La raison en est peut-être la propagation du tabagisme chez les femmes, ainsi que la sensibilité accrue du corps féminin au tabagisme passif.
  3. Tout effet négatif qui affecte le développement du système respiratoire de l'enfant pendant la période prénatale et la petite enfance augmente le risque de BPCO dans le futur. En soi, le sous-développement physique s'accompagne également d'une diminution du volume pulmonaire.
  4. Les infections. Les infections respiratoires fréquentes dans l'enfance, ainsi que la susceptibilité accrue à eux à un âge plus avancé.
  5. Hyperréactivité bronchique. Bien que l'hyperréactivité bronchique soit le principal mécanisme de développement de l'asthme, ce facteur est également considéré comme un facteur de risque de la MPOC.

Facteurs provocants

  • Le tabagisme 90% des personnes atteintes de MPOC sont des fumeurs. Par conséquent, il est prudent de dire que le tabagisme est la principale cause du développement de cette maladie. Ce fait doit être communiqué au plus grand nombre possible de personnes, le tabagisme étant le seul facteur contrôlable dans la prévention de la morbidité et de la mortalité. Une personne ne peut pas influencer ses gènes, ne pourra probablement pas purifier l'air autour d'elle, mais elle pourra toujours arrêter de fumer.
  • Risques professionnels: poussières organiques et inorganiques, fumée, impuretés chimiques. Les mineurs, les constructeurs (poussière de ciment), les travailleurs de la métallurgie, les producteurs de coton, les ouvriers des ateliers de séchage du grain et la production de papier sont les plus exposés. Lorsqu'ils sont exposés à ces facteurs indésirables, fumeurs et non-fumeurs sont également sensibles à la maladie.
  • Saturation de l'air ambiant avec les produits de combustion des biocarburants (bois, charbon, fumier, paille). Dans les régions à faible civilisation, ce facteur entraîne l’incidence de la MPOC.

Pathogenèse de la MPOC

L’exposition à la fumée du tabac et à d’autres substances irritantes entraîne chez les individus prédisposés une inflammation chronique des parois des bronches. La clé est la défaite de leurs parties distales (c'est-à-dire situées plus près du parenchyme pulmonaire et des alvéoles).

En raison de l'inflammation, il se produit une violation de la sécrétion et du refoulement normaux du mucus, le blocage des petites bronches, l'infection se joint facilement, l'inflammation se propage aux couches sous-muqueuse et musculaire, les cellules musculaires meurent et sont remplacées par du tissu conjonctif (remodelage bronchique). En même temps, le parenchyme du tissu pulmonaire et les ponts entre les alvéoles sont détruits - l’emphysème, c’est-à-dire le tissu pulmonaire hypersonique, se développe. Les poumons gonflés à l'air diminuent leur élasticité.

Les petites bronches à l'expiration ne font pas bien - l'air s'échappe à peine du tissu emphysémateux. Les échanges gazeux normaux sont perturbés, le volume d'inhalation diminuant également. En conséquence, le principal symptôme de tous les patients atteints de BPCO apparaît - essoufflement, particulièrement aggravé par les mouvements, la marche.

L'hypoxie chronique devient une conséquence d'une insuffisance respiratoire. Le corps entier en souffre. Une hypoxie prolongée entraîne un rétrécissement de la lumière des vaisseaux pulmonaires. Une hypertension pulmonaire survient, entraînant une expansion du cœur droit (cœur pulmonaire) et la survenue d'une insuffisance cardiaque.

Pourquoi la BPCO est-elle isolée dans une nosologie séparée?

La conscience de ce terme est si faible que la plupart des patients déjà atteints de cette maladie ne savent pas qu’ils souffrent de BPCO. Même si un tel diagnostic est établi dans les dossiers médicaux, la «bronchite chronique» et «l'emphysème» habituels prévalent toujours dans la vie quotidienne des patients et des médecins.

Les principales composantes du développement de la MPOC sont en effet une inflammation chronique et un emphysème. Alors pourquoi la MPOC est-elle mise en évidence dans un diagnostic séparé?

Au nom de cette nosologie, nous voyons le processus pathologique principal - l'obstruction chronique, c'est-à-dire le rétrécissement de la lumière des voies respiratoires. Mais le processus d'obstruction est également présent dans d'autres maladies.

La différence entre la MPOC et l'asthme réside dans le fait que l'obstruction est presque ou totalement irréversible dans la MPOC. Ceci est confirmé par des mesures spirométriques utilisant des bronchodilatateurs. En cas d'asthme bronchique, après l'application de bronchodilatateurs, les indicateurs du VEMS et du PSV se sont améliorés de plus de 15%. Une telle obstruction est considérée comme réversible. Dans la MPOC, ces chiffres changent légèrement.

La bronchite chronique peut précéder ou accompagner la MPOC, mais il s'agit d'une maladie indépendante avec des critères bien définis (toux prolongée et hypersécrétion de crachats), et le terme lui-même ne concerne que les bronches. Lorsque la BPCO affecte tous les éléments structurels des poumons - bronches, alvéoles, vaisseaux, plèvre. La bronchite chronique ne s'accompagne pas toujours de troubles obstructifs. D'autre part, il n'y a pas toujours une augmentation des expectorations dans la MPOC. Autrement dit, il peut y avoir une bronchite chronique sans BPCO, et la BPCO ne relève pas tout à fait de la définition de la bronchite.

Maladie pulmonaire obstructive chronique

Ainsi, la BPCO est maintenant un diagnostic distinct, a ses propres critères et ne remplace en aucun cas les autres diagnostics.

Critères de diagnostic de la MPOC

On peut suspecter une BPCO si tous les signes ou plusieurs signes sont associés, s'ils surviennent chez des personnes âgées de plus de 40 ans:

  1. Essoufflement. Dyspnée dans la MPOC - augmentant progressivement, aggravée par l'activité physique. C’est la dyspnée qui est généralement la première raison de consulter un médecin, bien qu’il s’agisse en fait d’un processus pathologique de grande envergure et irréversible.
  2. Toux La toux avec BPCO est chronique, généralement avec des expectorations, mais peut être improductive. La toux apparaît généralement quelques années plus tôt que l’essoufflement, elle est souvent sous-estimée par les patients, elle est considérée comme banale chez les fumeurs. Cependant, il convient de noter que la MPOC peut survenir sans tousser.
  3. La combinaison de la dyspnée progressive et de la toux avec l'influence de facteurs agressifs: tabagisme, risques professionnels, fumée des poêles de chauffage domestiques. Il existe un indice de tabagisme: le nombre de cigarettes fumées par jour est multiplié par 12. Lorsque cet indicateur est supérieur à 160, le patient est inclus avec confiance dans le groupe de risque de la MPOC.
  4. La combinaison de symptômes avec une histoire héréditaire.
  5. Respiration sifflante et entendu respiration sifflante. Ce symptôme est intermittent et n’a pas une valeur diagnostique telle que dans l’asthme bronchique.
  6. Si vous soupçonnez que vous êtes atteint de BPCO, un examen spirométrique est effectué.

Une confirmation fiable de la BPCO est un indicateur spirométrique du ratio du volume expiratoire maximal par seconde sur la capacité vitale forcée des poumons (VEMS / CVF) réalisé 10 à 15 minutes après l’utilisation de bronchodilatateurs (bêta-sympathomimétiques du salbutamol, du berotec ou de 35 à 40 minutes après des anticholinergiques à action rapide). –Bromure de pratropium). La valeur de cet indicateur

Les autres indicateurs de spirométrie - débit expiratoire de pointe, ainsi que la mesure du VEMS sans test avec bronchodilatateurs peuvent être effectués à titre d'examen de dépistage, mais ne confirment pas le diagnostic de BPCO.

Parmi les autres méthodes prescrites pour la BPCO, on notera, outre le minimum clinique habituel, la radiographie pulmonaire, l’oxymétrie de pouls (détermination de la saturation en oxygène du sang), l’étude des gaz sanguins (hypoxémie, hypercapnie), la bronchoscopie, la tomodensitométrie thoracique, l’examen des expectorations.

Classification de la MPOC

Il existe plusieurs classifications de la MPOC par étapes, degrés de gravité, options cliniques.

La classification par étape tient compte de la gravité des symptômes et des données de spirométrie:

  • Stade 0. Groupe de risque. L'impact des facteurs défavorables (tabagisme). Aucune plainte, la fonction pulmonaire n'est pas altérée.
  • Étape 1. Facile pour la MPOC.
  • Étape 2. Modérée pour la MPOC.
  • Étape 3. Courant fort.
  • Stade 4. Extrêmement sévère.

Dans le dernier rapport GOLD (2011), il avait été proposé d'exclure la classification par étapes, la classification par degrés de gravité demeurant basée sur les indicateurs du VEMS:

Chez les patients atteints de VEMS / FZHEL

Le traitement médicamenteux de la MPOC vise à éliminer les symptômes, à prévenir les exacerbations et à ralentir la progression de l'inflammation chronique. Il est impossible d'arrêter complètement ou de guérir les processus destructeurs dans les poumons avec les médicaments existants aujourd'hui.

Les principaux médicaments utilisés pour traiter la MPOC sont:

  • Bronchodilatateurs.
  • Hormones corticostéroïdes.
  • Expectorant.
  • Inhibiteurs de la phosphodiesterase-4.
  • Immunomodulateurs.

Bronchodilatateurs

Les bronchodilatateurs utilisés pour le traitement de la MPOC assouplissent les muscles lisses des bronches, élargissant ainsi leur clairance et facilitant le passage de l'air lors de l'expiration. Il a été prouvé que tous les bronchodilatateurs augmentent la tolérance à l'exercice.

Les médicaments bronchodilatateurs comprennent:

  1. Bêta-stimulants à courte durée d'action (salbutamol, fénotérol).
  2. Bêta-stimulants à action prolongée (salmotérol, formotérol).
  3. Anticholinergiques à courte durée d'action (bromure d'ipratropium - atrovent).
  4. Cholinolytiques de longue durée d'action (bromure de tiotropium - esprit).
  5. Xanthines (aminophylline, théophylline).

Presque tous les bronchodilatateurs existants sont utilisés sous forme d'inhalation, ce qui est préférable à l'ingestion. Il existe différents types d'inhalateurs (aérosol dosé, inhalateurs de poudre, inhalateurs activés par inhalation, formes liquides pour l'inhalation nébulisée). Chez les patients sévères, ainsi que chez les patients souffrant de troubles d’inhalation intellectuels, il est préférable de passer par un nébuliseur.

Ce groupe de médicaments est le principal dans le traitement de la BPCO, utilisé à tous les stades de la maladie en monothérapie ou (le plus souvent) en association avec d’autres médicaments. Pour un traitement continu, l'utilisation de bronchodilatateurs à longue durée d'action est préférable. Si vous avez besoin de recourir à des bronchodilatateurs à courte durée d'action, vous préférerez une association de fénotérol et de bromure d'ipratropium (beroduel).

Les xanthines (aminophylline, théophylline) sont utilisées sous forme de comprimés et d'injections, ont de nombreux effets secondaires et ne sont pas recommandées pour un traitement à long terme.

Hormones glucocorticoïdes (GCS)

Le GCS est un agent anti-inflammatoire puissant. Utilisé chez les patients avec sévère et extrêmement sévère, ainsi que nommé par les cours de courte durée avec des exacerbations au stade modéré.

La meilleure forme d'application est l'inhalation de GCS (béclométhasone, fluticasone, budésonide). L'utilisation de telles formes de corticostéroïdes minimise le risque d'effets secondaires systémiques de ce groupe de médicaments qui surviennent inévitablement lorsqu'ils sont pris par voie orale.

La monothérapie GCS n’est pas recommandée chez les patients atteints de BPCO, mais ils sont le plus souvent prescrits en association avec des bêta-agonistes à action prolongée. Les principaux médicaments combinés: formotérol + budésonide (simbikort), salmoterol + fluticasone (sérétide).

Dans les cas graves, ainsi que pendant la période d'exacerbation, on peut prescrire un GCS systémique –prednisolone, dexaméthasone et kénalog. Le traitement à long terme avec ces agents entraîne l'apparition d'effets secondaires graves (lésions érosives et ulcéreuses du tractus gastro-intestinal, syndrome d'Itsenko-Cushing, diabète stéroïdien, ostéoporose, etc.).

Les bronchodilatateurs et les GCS (ou plus souvent leur association) sont les principaux médicaments les plus disponibles prescrits pour la MPOC. Le médecin choisit le schéma thérapeutique, les doses et les combinaisons individuellement pour chaque patient. Dans le choix du traitement, non seulement les régimes GOLD recommandés pour différents groupes cliniques, mais également le statut social du patient, le coût des médicaments et sa disponibilité pour un patient particulier, sa capacité à apprendre, sa motivation.

Autres médicaments utilisés dans la MPOC

Les mucolytiques (diluants des expectorations) sont prescrits en présence d'expectorations visqueuses et difficiles à tousser.

Le roflumilast (Daxas), un inhibiteur de la phosphodiesterase-4, est un médicament relativement nouveau. Il a un effet anti-inflammatoire prolongé, est une sorte d'alternative au SCS. Il est utilisé sous forme de comprimés à 500 mg une fois par jour chez les patients atteints de BPCO grave et extrêmement grave. Son efficacité élevée a été prouvée, mais son utilisation est limitée en raison du coût élevé du médicament et d'un pourcentage assez élevé d'effets secondaires (nausées, vomissements, diarrhée, maux de tête).

Il existe des études montrant que le médicament fenspiride (Erespal) a un effet anti-inflammatoire similaire à celui du GCS et peut également être recommandé pour ces patients.

A partir de méthodes de traitement physiothérapeutiques, la méthode de ventilation des poumons par percussion intrapulmonaire: un appareil spécial génère de petits volumes d’air qui sont introduits dans les poumons avec des secousses rapides. À partir d'un tel pneumomassage, la désintégration des bronches et la ventilation des poumons s'améliorent.

Traitement de l'exacerbation de la MPOC

Le traitement des exacerbations a pour but de soulager au maximum l'exacerbation actuelle et d'empêcher qu'elle ne se reproduise. Selon la gravité, les exacerbations peuvent être traitées en ambulatoire ou en hospitalisation.

Principes de base du traitement des exacerbations:

  • Il est nécessaire d'évaluer correctement la gravité de l'état du patient, d'éliminer les complications pouvant masquer les exacerbations de la MPOC et de procéder rapidement à une hospitalisation dans des situations mettant la vie en danger.
  • Avec l'exacerbation de la maladie, l'utilisation de bronchodilatateurs à courte durée d'action est préférable à la longue. En règle générale, les doses et la fréquence d'administration augmentent par rapport à d'habitude. Il est conseillé d’utiliser des entretoises ou des nébuliseurs, en particulier chez les patients lourds.
  • En cas d’effet insuffisant des bronchodilatateurs, l’administration intraveineuse d’aminophylline est ajoutée.
  • Si la monothérapie a déjà été utilisée, une combinaison de bêta-stimulants et d'anticholinergiques (également à courte durée d'action) est utilisée.
  • En présence de symptômes d'inflammation bactérienne (dont le premier signe est l'apparition d'expectorations purulentes), des antibiotiques à large spectre sont prescrits.
  • Connexion de l'administration intraveineuse ou orale de glucocorticoïdes. Une alternative à l'utilisation systémique du SCG est l'inhalation de Pulmicort via un nébuliseur, à raison de 2 mg deux fois par jour après l'inhalation de berodual.
  • Oxygénothérapie dosée dans le traitement des patients à l'hôpital à travers un cathéter nasal ou un masque de Venturi. La teneur en oxygène du mélange inhalé est comprise entre 24 et 28%.
  • Autres activités - maintien de l'équilibre hydrique, anticoagulants, traitement des maladies associées.

Soins aux patients atteints de BPCO sévère

Comme mentionné précédemment, la BPCO est une maladie qui évolue progressivement et qui conduit inévitablement au développement d'une insuffisance respiratoire. La rapidité de ce processus dépend de nombreux facteurs: le refus du patient de fumer, l’adhésion au traitement, les ressources matérielles du patient, ses capacités mentales et la disponibilité des soins médicaux. À partir d'un degré modéré de MPOC, les patients sont dirigés vers MSEC pour recevoir un groupe de personnes handicapées.

Avec un degré extrêmement grave d'insuffisance respiratoire, le patient ne peut pas effectuer la charge de travail domestique ordinaire, parfois il ne peut même pas faire quelques pas. Ces patients ont besoin de soins constants. L'inhalation des malades est réalisée uniquement à l'aide d'un nébuliseur. Facilite considérablement l’état de nombreuses heures d’oxygénothérapie à faible débit (plus de 15 heures par jour).

À cette fin, des concentrateurs d'oxygène portables spéciaux ont été développés. Ils ne nécessitent pas de remplissage avec de l'oxygène pur, mais concentrent l'oxygène directement de l'air. L'oxygénothérapie augmente l'espérance de vie de ces patients.

Prévention de la MPOC

La MPOC est une maladie évitable. Il est important que le niveau de prévention de la MPOC dépend très peu de la profession médicale. Les principales mesures devraient être prises par la personne elle-même (cesser de fumer) ou par l'État (lois anti-tabac, amélioration de l'environnement, propagande et promotion d'un mode de vie sain). Il a été prouvé que la prévention de la MPOC est économiquement bénéfique en réduisant l’incidence et en réduisant l’incapacité de la population active.

Maladie pulmonaire obstructive chronique

La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est actuellement considérée comme une maladie évolutive caractérisée par un composant inflammatoire, une violation de la perméabilité bronchique au niveau des bronches distales et des modifications structurelles du tissu pulmonaire et des vaisseaux. La maladie obstructive chronique est aujourd'hui isolée en tant que maladie pulmonaire indépendante et se distingue de nombreux processus chroniques du système respiratoire qui surviennent lors du syndrome obstructif (bronchite obstructive, emphysème pulmonaire secondaire, asthme bronchique, etc.).

Maladie pulmonaire obstructive chronique

La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est actuellement considérée comme une maladie évolutive caractérisée par un composant inflammatoire, une violation de la perméabilité bronchique au niveau des bronches distales et des modifications structurelles du tissu pulmonaire et des vaisseaux. La maladie obstructive chronique est aujourd'hui isolée en tant que maladie pulmonaire indépendante et se distingue de nombreux processus chroniques du système respiratoire qui surviennent lors du syndrome obstructif (bronchite obstructive, emphysème pulmonaire secondaire, asthme bronchique, etc.).

Selon les données épidémiologiques, la BPCO concerne le plus souvent les hommes de plus de 40 ans, elle occupe une position dominante parmi les causes d'invalidité et se classe au 4ème rang des causes de mortalité de la population active et non handicapée.

Causes et mécanismes de développement de la MPOC

Parmi les causes du développement de la maladie pulmonaire obstructive chronique, 90 à 95% sont affectées au tabagisme. Parmi les autres facteurs (environ 5%) figurent les risques professionnels (inhalation de gaz et de particules nocives), les infections respiratoires de l’enfant, une pathologie broncho-pulmonaire concomitante, l’état écologique. Chez moins de 1% des patients, la BPCO repose sur une prédisposition génétique qui se traduit par un déficit en alpha1 - antitrypsine, qui se forme dans les tissus du foie et protège les poumons des dommages causés par l’enzyme élastase. Parmi les risques professionnels parmi les causes du développement de la MPOC figurent les principaux contacts avec le cadmium et le silicium, le traitement des métaux, le rôle nocif des produits formés lors de la combustion du carburant. La MPOC est une maladie professionnelle des mineurs, des cheminots, des constructeurs en contact avec le ciment, des travailleurs des industries des pâtes et papiers et de la métallurgie et des travailleurs agricoles affectés à la transformation du coton et du grain.

Les facteurs environnementaux et les prédispositions génétiques provoquent des lésions inflammatoires chroniques de la paroi interne des bronches, entraînant une perturbation de l'immunité bronchique locale. Cela augmente la production de mucus bronchique, augmente sa viscosité, créant ainsi des conditions favorables à la reproduction des bactéries, une altération de la perméabilité bronchique, des modifications du tissu pulmonaire et des alvéoles. La progression de la BPCO entraîne la perte d'un composant réversible (œdème de la muqueuse bronchique, spasme du muscle lisse, sécrétion de mucus) et une augmentation des modifications irréversibles conduisant au développement d'une fibrose péri-bronchique et d'un emphysème. Les complications bactériennes peuvent conduire à une insuffisance respiratoire progressive dans la MPOC, conduisant à des infections pulmonaires récurrentes.

L'évolution de la BPCO est aggravée par un trouble des échanges gazeux, qui se manifeste par une diminution de l'O2 et un retard du CO2 dans le sang artériel, une augmentation de la pression dans le lit de l'artère pulmonaire et la formation d'un cœur pulmonaire. Le cœur pulmonaire chronique provoque une insuffisance circulatoire et la mort chez 30% des patients atteints de MPOC.

Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)

La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est une maladie chronique caractérisée par une lésion diffuse des voies respiratoires, une obstruction des voies respiratoires qui n'est pas totalement réversible. La restriction des voies respiratoires progresse généralement et est associée à une réponse inflammatoire inhabituelle des poumons aux particules nocives ou aux gaz, principalement dus au tabagisme.

CIM-10: J44. Informations générales

Outre les dommages aux poumons, la MPOC entraîne des effets systémiques importants, des comorbidités qui aggravent l'évolution de la maladie chez chaque patient. La BPCO a les troubles systémiques suivants: cachexie avec perte de masse grasse, perte des muscles squelettiques et de sa faiblesse, ostéoporose, dépression, anémie, risque accru de développer des maladies cardiovasculaires, qui constituent un élément important du cercle vicieux et doivent toujours être pris en compte dans la gestion clinique des patients.

Cette maladie peut être prévenue et répond au traitement.

La restriction chronique des voies respiratoires dans la BPCO est causée par une combinaison de maladie des petites voies respiratoires (bronchiolite obstructive) et de destruction du parenchyme (emphysème), dont la gravité varie selon les patients. Les dommages causés par la BPCO à chaque patient dépendent non seulement du degré de désordres broncho-obstructifs, mais également de la gravité des symptômes (en particulier essoufflement et tolérance réduite à l'exercice), des effets systémiques et des maladies associées au patient (GOLD, 2006).

Épidémiologie

Selon des études internationales, la BPCO est présente chez 4 à 6% de la population adulte. Il y a une tendance à augmenter. Selon les données prévisionnelles de l'OMS, les dommages causés par la MPOC augmenteront au cours des prochaines décennies. D'ici 2020, la MPOC occupera la 5ème place mondiale en termes de dommages socio-économiques et la troisième en termes de mortalité.

Étiologie

Le tabagisme est le principal facteur de risque de la MPOC dans 80 à 90% des cas (l'indice de tabagisme est de 10 à 20 années-paquets).

Les émissions nocives industrielles et domestiques (polluants atmosphériques, gaz et vapeurs de composés chimiques, produits de la combustion de carburant bio-organique) sont également des facteurs de risque externes pour le développement de la MPOC. Les travailleurs présentant un risque accru de développer une MPOC sont les mineurs, les constructeurs dont le travail implique un contact avec le ciment, les travailleurs de l'industrie métallurgique (traitement du métal à chaud), les cheminots, les travailleurs du traitement du grain, du coton et du papier.

Infections (infections graves chez les enfants, infections respiratoires, VIH), statut socioéconomique défavorable (malnutrition, surpeuplement, hypothermie, mauvaises habitudes).

Facteurs de risque internes: prédisposition génétique. Les facteurs de risque génétiques comprennent le déficit en α héréditaire.1-antitrypsine, qui conduit au développement de l'emphysème, de la BPCO et à la formation de bronchiectasies.

Pathogenèse

La base de la pathogenèse de la MPOC est une inflammation chronique des voies respiratoires, du parenchyme et des vaisseaux pulmonaires; déséquilibre du système protéase / antiprotéase dans les poumons; stress oxydatif (déséquilibre du système oxydant / antioxydant, augmentation de la quantité d’oxydant).

Cellules inflammatoires - augmentation du contenu et de l'activité des neutrophiles, des macrophages, des lymphocytes T (en particulier CD8 +), des éosinophiles (chez des patients individuels, en particulier lors d'exacerbations), dysrégulation des cellules épithéliales avec augmentation de la synthèse de médiateurs inflammatoires (leucotriène B4 (LTB4), interleukine 8 (IL) -8), facteur de nécrose tumorale α (TNFα), endothéline-1, substance P, peptide intestinal vasoactif (VIP), élastase de neutrophiles, métalloprotéinases matricielles (MMP), cathepsines, etc.

L'inflammation chronique entraîne le remodelage et le rétrécissement des petites voies respiratoires (bronches et bronchioles d'un diamètre de 20 / min), réduisant ainsi la profondeur de la respiration. Il y a une expiration prolongée, les patients expirent par les lèvres fermées (pour ralentir l'expiration et améliorer la vidange pulmonaire); avec l'auscultation - affaiblissement du bruit respiratoire, respiration sifflante pendant la respiration calme, craquements de la respiration, on entend mieux les tonalités cardiaques lors du processus xiphoïde.

Signes radiologiques Lors de l’examen radiographique, on observe des poumons de volume important, une position basse du diaphragme, une ombre au cœur étroite, une augmentation de l’espace aérien rétrosternal, parfois des bulles emphysémateuses.

Examen de la fonction respiratoire (fonction respiratoire) La spirométrie est une étude obligatoire pour poser un diagnostic de BPCO. Il est nécessaire d'évaluer à la fois la gravité de la maladie et une surveillance périodique pour en évaluer l'évolution et l'efficacité du traitement.

Afin de détecter la maladie aux stades précoces, il est conseillé d'effectuer une spirométrie avec des plaintes de toux chronique et d'expectorations même en l'absence d'essoufflement.

Pour les patients atteints de BPCO légère ou modérée, une légère diminution du VEMS est caractéristique.1, donc aussi FZHEL. La gravité des troubles de spirométrie reflète la gravité de la MPOC. Rapport valeur après prise de bronchodilatateurs du VEMS1 200 ml indiquent la réversibilité de l'obstruction bronchique. Augmentation significative du VEMS1 (> 400 ml) confirme le diagnostic de la MA.

Au fur et à mesure que la maladie progresse, l'obstruction bronchique augmente, la résistance bronchique totale (Rtot) augmente, une distension expiratoire des poumons se produit et augmente, des pièges à air se développent dans les poumons (provoqués par la perte du recul élastique des poumons et l'affaissement des voies respiratoires), la structure de la capacité pulmonaire totale (OEL) est redistribuée: la capacité fonctionnelle résiduelle des poumons (FOEL), le volume pulmonaire résiduel (OOL) augmente, le rapport OOL / OEL augmente (il devient supérieur à 40%); la capacité inspiratoire diminue (Edans) et le volume de réserve d'inhalation (ROdans). La spirométrie ne permet pas de mesurer ces paramètres, il est donc nécessaire de mener une étude plus complète et plus informative - la pléthysmographie générale du corps. Dans les cas difficiles à diagnostiquer, mesure de la capacité diffuse des poumons.

Aux stades avancés de la MPOC, la disproportionnalité du rapport ventilation / perfusion (V / Q) augmente de manière significative, ce qui entraîne une altération des échanges gazeux.

Afin de suivre l'évolution de la MPOC et d'évaluer l'efficacité des mesures thérapeutiques chez un patient particulier, une spirométrie annuelle est réalisée. Donc, si les individus en bonne santé ont une diminution annuelle du VEMS1 6,7 kPa (50 mmHg) dans le sang artériel.

L'évaluation de l'hémodynamique pulmonaire est importante dans le développement de l'insuffisance pulmonaire.

Trois niveaux de recherche pour les patients atteints de BPCO sont recommandés.

Le premier niveau est le nombre habituel de recherches (spirométrie, test de réversibilité de l’obstruction bronchique par bronchodilatateur (β2-agoniste, anticholinergique), radiographie des organes thoraciques afin d'éliminer d'autres causes d'obstruction bronchique). Chez les patients sévères, la composition en gaz du sang est mesurée.

Le deuxième niveau de recherche est parfois utilisé en raison de la difficulté à diagnostiquer le type d'obstruction (asthme, BPCO): surveiller le débit expiratoire de pointe (PICvyd) (mesure du débit de pointe) et FEV1(spirométrie). La résistance bronchique, la capacité pulmonaire totale et les volumes pulmonaires (pléthysmographie corporelle), qui constituent sa structure, sont étudiés. L'hémoglobine et l'hématocrite sont également mesurés, une électrocardiographie est réalisée, c'est-à-dire des études sont en cours pour identifier et évaluer les troubles cardiovasculaires dus à la MPOC.

Le troisième niveau de recherche vise à identifier les symptômes et les signes spécifiques à chaque patient, qui permettent d’évaluer correctement et, si possible, de corriger les violations constatées. La mesure de l'oxygénation du sang artériel chez les patients atteints de VEMS est recommandée.1 15 heures par jour);

  • oxygénothérapie en cas d'effort physique;
  • oxygénothérapie pour soulager la dyspnée aiguë (par exemple, en cas d’exacerbation grave).
  • L'oxygénothérapie est prescrite pour augmenter le niveau de base de RaO2, jusqu'à au moins 60 mm. Hg st. seul et / ou Sao2, jusqu'à au moins 90%.

    L'utilisation de l'oxygénothérapie à long terme chez les patients atteints de MPOC et d'insuffisance pulmonaire chronique empêche le développement d'une hypertension pulmonaire, augmente l'endurance physique, améliore l'état psycho-émotionnel et augmente la survie.

    Les indications absolues pour la nomination d'un traitement à long terme à faible teneur en oxygène sont PaО2 55%).

    Le traitement chirurgical (bullectomie) en présence de taureau emphysémateux conduit à une diminution de l'essoufflement et à une amélioration de la fonction respiratoire. Avant la chirurgie, il est nécessaire d’étudier la fonction respiratoire, les taux d’échange de gaz et de déterminer sa visibilité et sa sécurité.

    Les exacerbations de la MPOC sont divisées en infectieuses et non infectieuses.

    Physiopathologie des exacerbations de la MPOC

    Une inflammation des voies respiratoires, un œdème, une hypersécrétion de mucus, un bronchospasme contribuent à des troubles de la ventilation neutrophiles et, dans une moindre mesure, aux éosinophiles. Le spasme artériol pulmonaire hypoxique rend la perfusion dans les poumons difficile.

    Dans les exacerbations sévères de la MPOC, les paramètres expiratoires diminuent, l'hyperinflation des poumons augmente, les échanges gazeux s'aggravent en raison d'une violation de la relation ventilation-perfusion. Les muscles respiratoires travaillent, la consommation d’oxygène augmente, le schéma respiratoire est perturbé, une faiblesse des muscles respiratoires, une hypoventilation alvéolaire se développe, des troubles des échanges gazeux (hypoxémie, hypercapnie, acidose respiratoire) s’aggravent, c.-à-d. insuffisance respiratoire grave se produit avec un risque élevé de décès.

    L'hypoxémie et l'acidose respiratoire aggravent la vasoconstriction pulmonaire, augmentent la charge sur le ventricule droit du cœur, ce qui aggrave considérablement le pronostic.

    L’évaluation de la gravité de l’exacerbation repose sur des antécédents médicaux d’exacerbation, des symptômes, des données physiques, la fonction pulmonaire et des tests de laboratoire. L'algorithme de gestion de l'exacerbation à la maison et pendant l'hospitalisation prévoit une augmentation des doses et de la fréquence d'administration de bronchodilatateurs inhalés, leur combinaison avec l'utilisation d'un espaceur ou d'un nébuliseur.

    Avec l'efficacité insuffisante des bronchodilatateurs, une exacerbation plus sévère, il est nécessaire de prednisone par voie orale, parentérale ou via un nébuliseur à une dose de 30 à 40 mg 10-14 jours. Dans les exacerbations sévères, les méthylxanthines sont administrées par voie orale ou intraveineuse avec un contrôle minutieux des effets secondaires.

    L'aide à la ventilation pour les patients présentant une exacerbation grave de la MPOC très sévère (stade IV) comprend une ventilation à pression positive intermittente non invasive et une ventilation invasive, chacune ayant ses propres indications.

    L'identification correcte des exacerbations associées au processus infectieux et une antibiothérapie empirique adéquate sont particulièrement importantes. Les principales plaintes sont les suivantes: augmentation ou apparition d'essoufflement, augmentation de la toux, augmentation des expectorations, pyrulence et viscosité des expectorations.

    • fièvre
    • diminution de l'endurance physique;
    • fatigue, dépression, troubles du sommeil.
    • l'apparition ou l'augmentation de la respiration sifflante dans les poumons, l'affaiblissement du bruit respiratoire;
    • l'émergence ou le renforcement de la participation des muscles auxiliaires à l'acte de respiration;
    • augmentation ou apparition de cyanose centrale;
    • l'apparition d'œdème périphérique;
    • signes d'instabilité hémodynamique;
    • signes d'insuffisance ventriculaire droite;
    • perturbation de la conscience.
    • une augmentation du volume et de la pyrulence des expectorations en raison de l'apparition ou de l'aggravation de l'essoufflement - est une indication pour la nomination d'un traitement antibiotique empirique;
    • détection d'un étiopathogène exacerbé infectieux (l'examen microbiologique des expectorations et un antibioticogramme aident à identifier l'agent pathogène infectieux en l'absence de réponse à l'antibiothérapie empirique initiale);
    • détermination de l'inflammation dans les voies respiratoires (détermination du nombre de neutrophiles et d'éosinophiles dans les expectorations, spécimens de biopsie des bronches);
    • détermination des troubles électrolytiques, des troubles de l'alimentation (tests sanguins biochimiques);
    • Examen aux rayons X des organes thoraciques (à des fins de diagnostic différentiel, pour exclure un diagnostic alternatif, la détection de complications et la pathologie pulmonaire comorbide);
    • tests pulmonaires fonctionnels (spirographie, pléthysmographie corporelle, étude de la capacité de diffusion des poumons);
    • mesure des gaz dans le sang artériel (avec signes cliniques et fonctionnels d'exacerbation sévère);
    • L'ECG permet d'identifier l'hypertrophie ventriculaire droite, les arythmies, l'ischémie myocardique.

    Algorithme de conduite d'exacerbation de la MPOC en consultation externe:

    • initier ou renforcer le traitement bronchodilatateur (dose et fréquence d'administration élevées, associations de différents bronchodilatateurs (β2-agonistes, anticholinergiques), l’utilisation d’un nébuliseur ou d’un espaceur);
    • en cas d'exacerbation infectieuse, ajouter des antibiotiques;
    • réévaluation de la condition;
    • si aucune amélioration des symptômes n'est observée, ajouter des corticostéroïdes oraux (30 à 40 mg de prednisone pendant 10 jours);
    • réévaluation de la condition;
    • avec amélioration après l'exacerbation - réviser le traitement de base;
    • avec une aggravation des signes / symptômes d'exacerbation - hospitaliser le patient.

    Indication d'hospitalisation pour exacerbations de BPCO:

    • aggravation significative des symptômes (p. ex. apparition soudaine d'un essoufflement au repos);
    • maladie grave sans exacerbation;
    • la présence de nouveaux signes physiques (cyanose, œdème périphérique);
    • faible réponse au traitement initial d'aggravation;
    • maladies concomitantes graves;
    • apparition d'arythmie;
    • détérioration de la conscience;
    • incertitude dans le diagnostic, incapacité à vérifier le diagnostic de manière fiable;
    • la vieillesse;
    • faible contenu à la maison.

    L'algorithme pour la gestion des exacerbations sévères de la MPOC (sans menacer le pronostic vital):

    • Évaluation de la gravité des symptômes, des gaz dans le sang, examen radiologique des poumons.
    • Oxygénothérapie avec surveillance du gaz artériel.
    • Bronchodilatateurs:
      • augmenter la dose et la fréquence d'administration;
      • combiner β2-les agonistes et les anticholinergiques;
      • utilisez une entretoise ou un nébuliseur;
      • ajouter de l'aminophylline dans / dans si nécessaire.
    • Ajoutez des glucocorticoïdes par voie orale ou intraveineuse.
    • En cas de signes d'infection bactérienne, ajouter des antibiotiques par voie orale ou iv.
    • Envisager d'utiliser une ventilation mécanique non invasive.

    Lors d'une exacerbation:

    • surveiller l'équilibre hydrique et alimentaire;
    • identifier et traiter les affections pathologiques et les complications concomitantes (insuffisance cardiaque, arythmies);
    • surveiller l'état du patient.

    Traitement de l’exacerbation (patient potentiellement mortel) dans l’unité de soins intensifs:

    • tout d’abord, conduire une oxygénothérapie contrôlée avec un niveau adéquat d’oxygénation (PaO2> 60 mmHg Art. Ou SaO2> 90%);
    • bronchodilatateurs (β2-agonistes, ajouter des anticholinergiques, ajouter de l'aminophylline);
    • les glucocorticoïdes;
    • ventilation mécanique non invasive ou invasive selon les indications.

    Dans les exacerbations infectieuses, une antibiothérapie est indiquée.

    Lors du choix d'un traitement antibactérien, il est nécessaire de se concentrer sur l'âge du patient, la fréquence des exacerbations au cours de la dernière année, la présence de comorbidités et le niveau du VEMS.1.

    Chez les patients de moins de 65 ans, présentant un taux d'exacerbation de la MPOC inférieur à 4 fois par an, en l'absence de maladies concomitantes et de FEV1 H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis et des microorganismes atypiques représentent plus de 50% des principaux agents pathogènes.

    Maladie pulmonaire obstructive chronique

    Docteur en échographie, durée 23 ans

    Date de publication 29 mars 2018

    Le contenu

    Définition de la maladie. Causes de la maladie

    La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est une maladie qui prend de l'ampleur en termes de causes de décès chez les personnes de plus de 45 ans. Aujourd'hui, selon les prévisions de l'OMS, la maladie figure au 6ème rang des principales causes de mortalité dans le monde. En 2020, la BPCO occupera la 3ème place.

    Cette maladie est insidieuse en ce que ses principaux symptômes, en particulier pendant le tabagisme, n'apparaissent que 20 ans après le début du tabagisme. Il ne provoque pas de manifestations cliniques pendant longtemps et peut être asymptomatique. Cependant, en l'absence de traitement, l'obstruction des voies respiratoires progresse imperceptiblement, ce qui devient irréversible et conduit à une invalidité précoce et à une espérance de vie réduite en général. Par conséquent, le sujet de la MPOC semble être particulièrement pertinent aujourd'hui.

    Il est important de savoir que la BPCO est une maladie chronique primaire dans laquelle le diagnostic précoce est important, car la maladie a tendance à progresser.

    Si le médecin a diagnostiqué la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), le patient se pose plusieurs questions: qu'est-ce que cela signifie, combien est-il dangereux, que changer de mode de vie, quel est le pronostic de la maladie?

    Ainsi, la maladie pulmonaire obstructive chronique ou BPCO est une maladie inflammatoire chronique touchant les petites bronches (voies respiratoires), ce qui entraîne une insuffisance respiratoire en raison du rétrécissement de la lumière bronchique. [1] Au fil du temps, l’emphysème se développe dans les poumons. C'est le nom de la maladie dans laquelle l'élasticité des poumons diminue, c'est-à-dire leur capacité à se contracter et à se dilater pendant la respiration. Dans le même temps, les poumons sont constamment comme s'ils étaient en état d'inhalation. Ils contiennent toujours beaucoup d'air, même pendant l'expiration, ce qui perturbe les échanges gazeux normaux et conduit à l'apparition d'une insuffisance respiratoire.

    Les causes de la MPOC sont:

    • exposition à des risques environnementaux;
    • tabagisme;
    • facteurs de risque professionnel (poussières contenant du cadmium, du silicium);
    • pollution environnementale totale (échappement du véhicule, SO2, NON2)
    • infections fréquentes des voies respiratoires;
    • l'hérédité;
    • carence en α1-antitrypsine.

    Symptômes de la maladie

    La MPOC - une maladie de la seconde moitié de la vie, se développe souvent après 40 ans. Le développement de la maladie est un processus long et graduel, souvent invisible pour le patient.

    La dyspnée et la toux sont les symptômes les plus courants de la maladie (l'essoufflement est presque constant; la toux est fréquente et quotidienne, avec des expectorations le matin). [2]

    Un patient typique atteint de BPCO est un fumeur âgé de 45 à 50 ans qui se plaint d’essoufflement à l’effort.

    La toux est l'un des premiers symptômes de la maladie. Il est souvent sous-estimé par les patients. Aux premiers stades de la maladie, la toux est épisodique, mais devient ensuite quotidienne.

    Les mucosités sont également un symptôme relativement précoce de la maladie. Au début, il se distingue en petites quantités, principalement le matin. Caractère gluant. Une grande partie des expectorations purulentes apparaît lors de l'exacerbation de la maladie.

    La dyspnée survient aux derniers stades de la maladie et ne se manifeste initialement que par un effort physique important et intense; elle est aggravée par des maladies respiratoires. À l'avenir, la dyspnée est modifiée: la sensation de manque d'oxygène lors d'un effort physique normal est remplacée par une insuffisance respiratoire grave et augmente avec le temps. C'est la dyspnée qui devient une raison fréquente de consulter un médecin.

    Quand peut-on soupçonner une MPOC?

    Voici quelques questions sur l'algorithme de diagnostic précoce de la MPOC: [1]

    • Est-ce que vous toussez chaque jour plusieurs fois? Ça vous dérange?
    • Des expectorations ou du mucus surviennent-ils lors de la toux (souvent / quotidiennement)?
    • Avez-vous plus rapidement / plus souvent un essoufflement par rapport à vos pairs?
    • Avez-vous plus de 40 ans?
    • Fumez-vous et fumez-vous avant?

    Si la réponse est positive pour plus de 2 questions, une spirométrie avec test de bronchodilatation est nécessaire. Avec l'indicateur de test FEV1/ CVF ≤ 70 déterminé par suspicion de BPCO.

    Pathogenèse

    Dans la BPCO, les voies respiratoires et le tissu pulmonaire lui-même - le parenchyme pulmonaire - sont touchés.

    La maladie débute dans les petites voies respiratoires avec obstruction du mucus, accompagnée d'une inflammation avec formation de fibrose péribronchique (consolidation du tissu conjonctif) et d'oblitération (prolifération excessive de la cavité).

    Lorsqu'une pathologie est formée, le composant bronchite comprend:

    • hyperplasie des glandes muqueuses (croissance cellulaire excessive);
    • mucite et gonflement;
    • bronchospasme et obstruction des voies respiratoires par sécrétion, ce qui entraîne un rétrécissement des voies respiratoires et une augmentation de leur résistance.

    L'illustration suivante montre clairement le processus d'hyperplasie des glandes muqueuses des bronches avec une augmentation de leur épaisseur: [4]

    Le composant emphysémateux conduit à la destruction des extrémités des voies respiratoires - les parois alvéolaires et les structures de support avec la formation d'espaces aériens considérablement élargis. L'absence du squelette tissulaire des voies respiratoires entraîne leur rétrécissement en raison de la tendance au collapsus dynamique pendant l'expiration, ce qui provoque le collapsus expiratoire des bronches. [4]

    De plus, la destruction de la membrane capillaire alvéolaire affecte les processus d'échange de gaz dans les poumons, réduisant ainsi leur capacité de diffusion. Il en résulte une diminution de l'oxygénation (saturation en oxygène du sang) et de la ventilation alvéolaire. Il y a une ventilation excessive des zones insuffisamment perfusées, ce qui entraîne une augmentation de la ventilation de l'espace mort et une altération de l'élimination du dioxyde de carbone par le CO.2. La surface de la surface capillaire alvéolaire est réduite, mais elle peut être suffisante pour les échanges gazeux au repos, lorsque ces anomalies peuvent ne pas apparaître. Cependant, pendant l'exercice, lorsque la demande en oxygène augmente, en l'absence de réserves supplémentaires d'unités échangeuses de gaz, il se produit une hypoxémie - un manque d'oxygène dans le sang.

    L'hypoxémie émergente au cours d'une existence prolongée chez les patients atteints de BPCO comprend un certain nombre de réponses adaptatives. Les dommages causés aux unités capillaires alvéolaires entraînent une augmentation de la pression dans l'artère pulmonaire. Puisque le ventricule droit du coeur dans de telles conditions devrait développer davantage de pression pour surmonter la pression accrue dans l'artère pulmonaire, il hypertrophie et se dilate (avec le développement d'une insuffisance cardiaque dans le ventricule droit). En outre, l’hypoxémie chronique peut entraîner une augmentation de l’érythropoïèse, ce qui augmente par la suite la viscosité du sang et l’insuffisance ventriculaire droite.

    Classification et stades de développement de la maladie

    Surveillance du VEMS1 - une méthode importante pour confirmer un diagnostic. Mesure spiométrique du VEMS1 effectué à plusieurs reprises sur plusieurs années. Le taux de la baisse annuelle du VEMS1 pour les personnes d'âge mûr est dans les 30 ml par an. Pour les patients atteints de BPCO, un indicateur caractéristique d'une telle chute est de 50 ml par an ou plus.

    Épreuve bronchodilatoire - L’examen initial, qui détermine le VEMS maximum1, le stade et la gravité de la BPCO sont établis, l'asthme bronchique est exclu (avec un résultat positif), la tactique et l'étendue du traitement sont choisies, l'efficacité du traitement est évaluée et l'évolution de la maladie est prédite. Il est très important de distinguer la BPCO de l'asthme bronchique, car ces maladies courantes ont la même manifestation clinique - l'obstruction bronchique. Cependant, l’approche thérapeutique d’une maladie diffère d’une autre. La principale caractéristique du diagnostic est la réversibilité de l’obstruction bronchique, caractéristique de l’asthme bronchique. Il a été établi que chez les personnes ayant reçu un diagnostic de XO BL après avoir pris un bronchodilatateur, le pourcentage d'augmentation du VEMS 1 - moins de 12% de l'original (ou ≤200 ml), et dépasse habituellement 15% chez les patients asthmatiques.

    La radiographie thoracique a une valeur auxiliaire, car les modifications n'apparaissent que dans les derniers stades de la maladie.

    Un électrocardiogramme peut détecter les changements caractéristiques d'un cœur pulmonaire.

    EchoCG est nécessaire pour détecter les symptômes de l'hypertension artérielle pulmonaire et les modifications du cœur droit.

    Numération sanguine complète - vous pouvez l'utiliser pour évaluer l'hémoglobine et l'hématocrite (peut être augmenté en raison d'une érythrocytose).

    Détermination du niveau d'oxygène dans le sang (SpO2) - oxymétrie de pouls, étude non invasive visant à préciser la gravité de l’insuffisance respiratoire, en règle générale, chez les patients présentant une obstruction bronchique grave. Une saturation en oxygène du sang inférieure à 88%, déterminée au repos, indique une hypoxémie sévère et la nécessité d'un traitement par oxygène.

    Traitement

    Le traitement de la MPOC contribue à:

    • réduction des manifestations cliniques;
    • augmenter la tolérance à l'exercice;
    • prévention de la progression de la maladie;
    • prévention et traitement des complications et des exacerbations;
    • améliorer la qualité de la vie;
    • réduire la mortalité.

    Les principaux domaines de traitement comprennent:

    • l'affaiblissement de l'influence des facteurs de risque;
    • programmes éducatifs;
    • traitement de la toxicomanie.

    L'affaiblissement de l'influence des facteurs de risque

    Cesser de fumer est requis. C'est le moyen le plus efficace de réduire le risque de développer une MPOC.

    Les risques professionnels devraient également être surveillés et leurs effets réduits en utilisant une ventilation adéquate et des purificateurs d'air.

    Programmes éducatifs

    Les programmes éducatifs sur la MPOC comprennent:

    • connaissances de base de la maladie et approches thérapeutiques générales encourageant les patients à arrêter de fumer;
    • apprendre à utiliser correctement les inhalateurs, les intercalaires et les nébuliseurs individuels;
    • la pratique de l’autosurveillance à l’aide de débitmètres de pointe, l’étude des mesures d’auto-assistance d’urgence.

    L'éducation des patients occupe une place importante dans le traitement des patients et influe sur le pronostic ultérieur (niveau de preuve A).

    La méthode de mesure du débit de pointe permet au patient de surveiller de manière indépendante le volume expiratoire maximal de pointe quotidiennement - un indicateur étroitement corrélé à la valeur du VEMS1.

    Les patients atteints de BPCO à chaque stade suivent des programmes d'entraînement physique afin d'accroître la tolérance à l'exercice.

    Traitement de la toxicomanie

    La pharmacothérapie pour la MPOC dépend du stade de la maladie, de la gravité des symptômes, de la gravité de l’obstruction bronchique, de la présence d’une insuffisance respiratoire ou ventriculaire droite et de maladies concomitantes. Les médicaments qui combattent la MPOC sont divisés en fonds destinés à soulager une attaque et à prévenir le développement d'une attaque. La préférence est donnée aux formes de drogues inhalées.

    Pour le soulagement de rares cas de bronchospasme, des β-adrénostimulants à action brève et à action rapide sont prescrits: salbutamol, fénotérol.

    Préparatifs pour la prévention des attaques:

    • le formotérol;
    • bromure de tiotropium;
    • médicaments combinés (berotek, burovent).

    Si l'utilisation de l'inhalation n'est pas possible ou si leur efficacité est insuffisante, l'utilisation de la théophylline peut être nécessaire.

    Lorsque l'exacerbation bactérienne de la MPOC nécessite la connexion d'antibiotiques. Peut être appliqué: amoxicilline 0,5-1 g 3 fois par jour, azithromycine 500 mg pendant trois jours, clarithromycine CP 1000 mg 1 fois par jour, clarithromycine 500 mg 2 fois par jour, amoxicilline + acide clavulanique 625 mg 2 fois par jour, céfuroxime 750 mg 2 fois par jour.

    Les glucocorticoïdes, qui sont également administrés par inhalation (dipropionate de béclométhasone, propionate de fluticasone), aident également à soulager les symptômes de la MPOC. Si la BPCO est stable, l'administration de glucocorticoïdes systémiques n'est pas indiquée.

    Les agents expectorants et mucolytiques traditionnels ont un effet faiblement positif chez les patients atteints de BPCO.

    Chez les patients sévères présentant une pression partielle en oxygène (pO255 mmHg st. et moins au repos une oxygénothérapie est indiquée.

    Prévisions Prévention

    Le pronostic de la maladie dépend du stade de la MPOC et du nombre d'exacerbations répétées. Dans le même temps, toute exacerbation affecte négativement le déroulement général du processus et, par conséquent, le diagnostic le plus précoce possible de la MPOC est hautement souhaitable. Le traitement de toute exacerbation de la MPOC devrait commencer dès que possible. Il est également important d’avoir un traitement d’aggravation à part entière, il n’est en aucun cas permis de le porter «à pied».

    Souvent, les gens décident de consulter un médecin pour des soins médicaux, en commençant par le deuxième stade modéré. Au stade III, la maladie commence à avoir un effet assez fort sur le patient, les symptômes deviennent plus prononcés (augmentation de l'essoufflement et des exacerbations fréquentes). Au stade IV, on constate une détérioration notable de la qualité de la vie, chaque aggravation constituant une menace pour la vie. Le cours de la maladie devient invalidant. Cette étape est accompagnée d'une insuffisance respiratoire, le développement du cœur pulmonaire n'est pas exclu.

    Le pronostic de la maladie dépend de l'observance des recommandations médicales, de l'observance du traitement et d'un mode de vie sain. La poursuite du tabagisme contribue à la progression de la maladie. L'arrêt du tabac entraîne une progression plus lente de la maladie et une diminution plus lente du VEMS1. En raison du fait que la maladie évolue progressivement, de nombreux patients sont obligés de prendre des médicaments à vie, beaucoup ont besoin de doses progressivement croissantes et de fonds supplémentaires lors d'exacerbations.

    Les meilleurs moyens de prévenir la MPOC sont: un mode de vie sain, notamment une bonne nutrition, un durcissement du corps, une activité physique raisonnable et l'élimination de l'exposition aux facteurs nocifs. L'abandon du tabac est une condition absolue pour la prévention de l'exacerbation de la MPOC. Risques professionnels disponibles lors du diagnostic de la MPOC - une raison suffisante pour changer de travail. Les mesures préventives visent également à éviter l’hypothermie et à limiter le contact avec les ARVI malades.

    Afin de prévenir les exacerbations, le vaccin annuel contre la grippe est présenté aux patients atteints de BPCO. Personnes atteintes de MPOC âgées de 65 ans et plus et patients atteints de VEMS1